Voor patiënten is het verschil tussen merkmedicatie en generieke geneesmiddelen meestal niet erg duidelijk. Als een product onder twee verschillende namen verkocht wordt is het logisch om aan te nemen dat er een groot verschil tussen de twee geneesmiddelen is.

Theoretisch gezien zouden de enige verschillen de naam en de verpakking moeten zijn.

Als een medicijn wordt ontwikkeld dan krijgt de oorspronkelijk fabrikant een patent dat 15 jaar geldig is. Dit betekent dat 15 jaar lang alleen deze fabrikant dit geneesmiddel mag maken. Nadat deze termijn is verstreken mogen andere bedrijven hun eigen versies van dit geneesmiddel gaan maken. Deze versies mogen niet onder de merknaam verkocht worden. Doorgaans worden deze middelen onder de naam van het actieve bestanddeel verkocht.

Een bekend voorbeeld is de erectiepil Viagra. Dit erectiemiddel werd in 1998 door Pfizer op de markt gebracht. Tot 2013 werd dit geneesmiddel alleen door Pfizer geproduceerd. Sinds 2013 produceren ook andere bedrijven deze pil, met het actieve bestanddeel sildenafil. Doorgaans wordt deze pil dus ook onder de naam Sildenafil verkocht. Zelfs Pfizer heeft hun eigen generieke versie op de markt gebracht, omdat er zo een grote vraag naar dit erectiemiddel is.

Generieke middelen bevatten altijd dezelfde werkzame stof. Daarnaast bevatten generieke geneesmiddelen ook altijd dezelfde doseringen als het oorspronkelijk merkmiddel. Soms worden generieke medicijnen onder precies dezelfde omstandigheden gemaakt.

Men zou dus verwachten dat de twee bio-equivalente middelen dus op dezelfde manier in het lichaam werkzaam zijn, even effectief zijn, en hetzelfde soort en hoeveelheid bijwerkingen veroorzaken als het origineel.

Echter, zoals we hier zullen bespreken, verschillen veel patiënten van mening hierover.

Wat zijn de fysieke verschillen tussen de geneesmiddelen?

Hoewel het werkzame bestanddeel altijd hetzelfde is zullen de hulpstoffen of excipiënten vaak verschillen. Dit verklaart ook waarom generieke middelen er anders uit kunnen zien.

Bij sommige generieke geneesmiddelen duurt het langer voordat de actieve stof in het lichaam vrijkomt. Dit kan zijn doordat er een andere stof gebruikt is voor de coating. Deze verschillen zouden (theoretisch) gezien geen merkbaar verschil moeten veroorzaken.

Waarneming van de patiënt (en dokter)

Veel patiënten geven er de voorkeur aan om een merkgeneesmiddel te gebruiken. Dit kan zijn omdat het merk betrouwbaar klinkt, ze dit middel al gebruiken, of omdat ze liever geen ‘goedkoper’ middel gebruiken.

Daarnaast kan het voor een patiënt moeilijk zijn om over te stappen op een generiek geneesmiddel als zij momenteel een merkmiddel gebruiken.

Een goed voorbeeld hiervan is de anticonceptiepil.

Er bestaan een aantal generieke versies van populaire merkpillen. Hormonale middelen kunnen veel verschillende bijwerkingen veroorzaken, vandaar dat het soms een tijdje kan duren voordat iemand een pil gevonden heeft die weinig bijwerkingen veroorzaken. Dit heeft als gevolg dat veel vrouwen aarzelen om over te stoppen op een goedkopere optie wanneer zij gewend zijn geraakt aan een merkversie.

Maar is het mogelijk dat er een merkbaar verschil optreedt als de essentiële bestanddelen hetzelfde zijn?

Voordat we dit verder bespreken wil ik eerst mijn mening duidelijk maken: ik denk dat de werking van generieke en merkgeneesmiddelen hetzelfde werken en dat mogeljke verschillen in werking of effectiviteit het resultaat zijn van de waarneming van de patiënt in plaats van het medicijn zelf.

Het blijft echter een interessant onderwerp dat vele discussies tussen artsen en patiënten veroorzaakt, en wij wilden dit graag nader onderzoeken. Om dit te kunnen doen hebben we de hulp van MijnMedicijn ingeschakeld.

MijnMedicijn is een website waar patiënten uit heel Europa hun meningen over hun medicatie kunnen opgeven. Hun ervaring wordt opgedeeld in algehele tevredenheid, ernst en hoeveelheid van bijwerkingen, effectiviteit en gebruiksgemak. Deze website heeft informatie van vele gebruikers voor honderden geneesmiddelen, zowel generieke als merkgeneesmiddelen.

Welke medicijnen werden onderzocht?

Wij vroegen MijnMedicijn om de ervaringan van patiënten voor een aantal verschillende medicijnen te bekijken. Deze geneesmiddelen worden voor de behandeling van verschillende aandoeningen gebruikt.

De volgende medicijnen werden nader onderzocht:

  • Losec (merk) en Omeprazole (generiek) tegen brandend maagzuur
  • Microgynon (merk) en Ethinylestradiol/Levonorgestrel (generiek), een anticonceptiepil
  • Imigran (merk) en Sumatriptan (generiek) tegen migraine
  • Zocor (merk) en Simvastatine (generiek) tegen een hoog cholesterol

Er was te weinig data beschikbaar van de volgende middelen om een goede analyse te kunnen maken. Desondanks leek het ons interessant om de informatie te bekijken:

  • Zovirax (merk) en Aciclovir (generiek) tegen herpes en koortslip.
  • Flagyl (merk) en Metronidazol (generiek), een antibioticum

Patiënten werden gevraagd om hun mening voor de volgende vier onderdelen te geven:

  • effectiviteit
  • hoeveelheid bijwerkingen
  • ernst bijwerkingen
  • en algehele tevredenheid

Dit is wat de onderzoekers ontdekten:

 

Losec -en -Omeprazole -ervaringen _0.3

  • Losec werd vaker als zeer effectief beschouwd
  • Gebruikers van de generieke versie gaven aan meer bijwerkingen te hebben
  • Gebruikers van Omeprazol hadden last van ernstigere bijwerkingen
  • Gebruikers van Omeprazol waren in het algemeen minder tevreden dan de mensen die Losec gebruiken

Microgynon -30-en -Ethinylestradiol -Levonorgestrel -ervaringen _0.3

(De onderzoekers geven aan dat, hoewel de anticonceptiepil gebruikt wordt om zwangerschap te voorkomen, deze pillen ook gebruikt kunnen worden om menstruatie-gerelateerde aandoeningen te behandelen, zoals hevige of onregelmatige bloedingen, vandaar dat effectiviteit alsnog gemeten kan worden.)

  • Gebruikers van de generieke versie hadden vaker last van bijwerkingen
  • Bij de generieke pil werden vaker ernstige bijwerkingen vermeld   
  • Gebruikers van de generieke versie waren minder tevreden

Imigran -en -Sumatriptan -ervaringen _0.3

  • Weinig verschil tussen deze twee middelen
  • Sumatriptan werd iets vaker als effectief beschouwd
  • Imigran werd echter vaker als zeer effectief beschouwd

Zocor -en -Simvastatine -ervaringen _0.3

  • Deze vergelijking gaf het grootste verschil tussen de twee versies van medicatie aan
  • De generieke versie werd vijf keer zo vaak als niet effectief beschouwd
  • Bijna de helft van de gebruikers gaf aan zeer ontevreden te zijn wanneer zij de generieke versie gebruiken, terwijl meer dan de helft van de gebruikers van het merkmiddel zeer tevreden is

De volgende vergelijkingen bleken niet bestand tegen de chi-kwadraattoets (en konden dus niet gebruikt worden om onze hypothese te bevestigen of te ontkrachten):

Zovirax -en -Aciclovir -aciclovir_0.3

  • Er waren te weinig ervaringen om een goede analyse te kunnen maken
  • De data die er is geeft wel aan de beide middelen effectief zijn, maar dat de merkversie iets beter scoort

Flagyl -en -Metronidazol -ervaringen _0.3

  • Deze vergelijking had te veel waarden waar er slechts 5 of minder personen informatie hadden geleverd
  • Wat we zouden kunnen opmerken is dat de generieke versie veel vaker wordt voorgeschreven omdat er significant meer ervaringen van worden vermeld (161 op 9)

Wat kunnen wij van de resultaten leren?

Ik moet toegeven dat ik verbaasd ben over de verschillen tussen de ervaringen en meningen van de merk- en generieke geneesmiddelen.

Zoals hierboven beschreven ben ik van mening dat het verschil in ervaring het resultaat is van de waarneming van de patiënt en niet veroorzaakt wordt door de samenstelling van het geneesmiddel. David Kelly, apotheker van Treated.com, is het met mij eens: Veel van de verschillen tussen de merk- en generieke geneesmiddelen die patiënten ervaren kunnen worden toegeschreven aan de waarneming van de patiënt, de overtuigingen van patiënten en welke andere ervaringen zij van de gezondheidszorg hebben.’

'Hoe de patiënt het consult waarin het geneesmiddel wordt voorgeschreven ervaart kan een rol spelen bij de verwachting van hoe effectief het medicijn zal zijn. Een geneesmiddel dat wordt voorgeschreven tijdens een consult dat door de patiënt als positief ervaren wordt, bijvoorbeeld omdat men het gevoel heeft dat de arts naar hun probleem heeft geluisterd of omdat de patiënt zelf heeft kunnen meebeslissen, zal doorgaans beter worden ontvangen. Wanneer de arts de patiënt niet raadpleegt tijdens het maken van hun beslissing, bijvoorbeeld om een andere versie van hetzelfde geneesmiddel voor te schrijven, kan dit als gevolg hebben dat de patiënt onzeker raakt over de werking van het middel.'

Daarnaast kan een patiënt ook ontvankelijker zijn voor een merkgeneesmiddel omdat het al langer bestaat dan een generiek geneesmiddel of omdat de verpakking een hogere kwaliteit heeft. De kleur van de medicatie kan ook een bepaalde emotionele reactie oproepen, wat ook een gevolg op de ervaring van de effectiviteit kan hebben.'

Hoewel hetzelfde actieve bestanddeel gebruikt wordt, kunnen de excipiënten de andere functies zoals de absorptie en opname beïnvloeden, maar dit zou geen waarneembare verschillen moeten veroorzaken, zoals David hieronder uitlegt:

De medicatie zelf en het productieproces worden beiden rigoureus getest en alle versies van hetzelfde geneesmiddel moeten zeer vergelijkbaar zijn met slechts kleine verschillen op het gebied van equivalentie, zoals de absorptiesnelheid en de hoeveelheid van het geneesmiddel dat in het bloed terecht komt. Ik zou dus verwachten dat alle versies hetzelfde of zelfs identieke effect hebben.

Maar,’ gaat David verder, ‘het kan zijn dat de hulp- of kleurstoffen (die per versie kunnen verschillen) bijwerkingen kunnen veroorzaken en dus ook per versie andere ongewensten effecten als gevolg kunnen hebben.'

Maar zelfs als we hier rekening mee houden zou ik nooit deze resultaten die zo sterk verschillen hebben verwacht.

Wel kunnen we zien dat de twee migraine middelen, die doorgaans alleen gebruikt worden wanneer de eerste symptomen van een migraine-aanval optreden, ook het minste verschil hebben. De middelen die langdurig gebruikt worden, vooral de medicatie tegen een hoge cholesterol, lijkt de meest tegenstrijdige ervaringen op te leveren.

Suggereert dit dat patiënten meer kans hebben op een negatieve ervaring wanneer zij voor een langere periode een generiek geneesmiddel gebruiken?

Of kan het zo zijn dat patiënten die gedurende een langere tijd medicatie nemen meer over hun geneesmiddelen weten en daarom ook meer sceptisch zijn ten opzichte van van generieke medicijnen?

We spraken Pauline Bus PhD die de data voor ons verzameld heeft om dieper op de resultaten in te gaan:

Waren de resultaten verrassend?

‘Wij controleren alle ervaringen voordat wij ze online zetten. Zo krijgen we al een idee van de meningen van patiënten. Dit resultaat is dus geen verrassing voor mij. Maar omdat alle artsen zeggen dat een generiek medicijn precies hetzelfde is als een merkgeneesmiddel snap ik dat het voor veel mensen verbazingwekkend is.’

Heb je theorieën over waarom er zo een significant verschil is tussen sommige merkgeneesmiddelen en hun generieke tegenhangers?

‘Wij denken dat dit veroorzaakt door de verschillende productieprocessen, dus of een pil een coating heeft of niet en welke excipiënten gebruikt zijn. De bedrijven krijgen veel vrijheid bij het productieproces van de medicatie. Zolang de bio-equivalentie zich binnen een bepaalde waarden bevindt wordt het medicijn als hetzelfde beschouwd. De buitenste waarden kunnen echter al voor groot verschil in de gebruikerservaring zorgen.’

‘Een andere factor die grote invloed kan hebben is dat de merkversies al een langere tijd verkrijgbaar zijn. Daarom hebben wetenschappers langer de tijd gehad om de samenstelling van het geneesmiddel zo gunstig mogelijk te maken, bijvoorbeeld door andere excipiënten toe te voegen, waardoor het geneesmiddel mogelijk effectiever is of minder bijwerkingen veroorzaakt.’

Denk je dat het vaker voorkomt dat een generiek geneesmiddel lager scoort dan het merkmiddel wanneer het een medicijn bertreft dat langdurig gebruikt moet worden?

‘Wanneer men een merkmedicijn gebruikt en dan moet overstappen op een generiek middel, of als zij al een generiek geneesmiddel gebruiken en dan een andere versie ontvangen, kan het zijn dat de patiënt verschillen opmerkt. Wij denken dat dit vooral gebeurt bij geneesmiddelen die langdurige gebruikt worden. Medicatie die slechts voor een korte periode gebruikt moet worden zal meestal niet met een andere soort gewisseld worden. In dat geval heeft de patiënt dus alleen een ervaring met het merkmiddel of het generieke medicijn.’

‘Nu dat je deze vraag stelt ben ik me ervan bewust dat alle geneesmiddelen die hier onderzocht zijn gedurende een langere periode ingenomen moeten worden. Ik heb daarom even bekeken wat de ervaringen voor medicijnen zoals Nitrofurantoïne en Furabid zijn (beiden hoeven slechts kort gebruikt te worden) en hier lijken de resultaten gelijk.’

’We hebben de gegevens niet gecheckt voor een overstap van de ene vorm van medicatie op de andere, dus we kunnen niet echt iets zeggen over het effect van het overstappen. Bij andere medicijnen dan die bij ons onderzoek bekeken zijn krijgen we ook positieve berichten van mensen die van een merkgeneesmiddel overgestapt zijn op een generiek medicijn. De generieke versie wordt dan vaak als effectiever gezien of lijkt juist minder bijwerkingen te veroorzaken. Het kan dus beide kanten op.’

Uiteraard zijn de scored afkomstig van patiënten die wisten of ze een generiek middel of een merkgeneesmiddel gebruikten. Je zou dus kunnen zeggen dat de waarneming en perceptie van de patiënt een rol speelt. Denk je dat de resultaten anders zijn als we een blind onderzoek doen, waarbij de patiënten niet weten welke versie ze gebruiken?

‘Onze ervaring is dat men prima in staat is om deze afweging weg te laten bij hun beoordeling. Ze willen gewoon hun ervaring delen maar voelen zich niet geneigd om te klagen over hun (generieke) geneesmiddelen. Daarnaast heeft Lareb (bijwerkingencentrum) onderzoek gedaan naar het verschil tussen het melden van bijwerkingen van dokters en patiënten. Hieruit bleek dat het resultaat hetzelfde was, en dat het enige verschil het woordgebruik was. We kunnen daarom vaststellen dat patiënten heel goed weten hoe zij hun medicatie en de bijwerkingen moeten beoordelen.’

Wat vooral interessant is, is de omgekeerde trend die Pauline hier bespreekt: dat in sommige gevallen, die hier niet onderzocht zijn, patiënten positiever zijn over een generiek geneesmiddel dan een merkmedicijn. Het kan dus zijn, dat als we een nieuw onderzoek doen, met andere geneesmiddelen uit de database van MijnMedicijn, dat we een compleet ander resultaat dan hier beschreven zouden krijgen.

Ik denk dat er toch veel patiënten zijn die denken dat merkgeneesmiddelen beter werken dan generieke middelen. Dit heeft als gevolg dat een dergelijke vergelijking waarbij men weet welk middel zij innemen altijd te maken heeft met vooroordelen.

Om een goede vergelijking te maken tussen de werking van de verschillende versies zou een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met controlegroep nodig zijn waaraan veel meer deelnemers meedoen.